Руководителю аппарата Совета депутатов муниципального округа Братеево В.В. Митрюку _Петровой Анны Сергеевны_______ (Ф.И.О.) |
Запрос
о разрешения на вступления в брак лицу,
достигшему возраста шестнадцати лет
Прошу разрешить мне _____________ Петровой Анне Сергеевне______________________,
(фамилия, имя, отчество (полностью))
_______________________________01.01.1999 года рождения_______________________,
(число, месяц и год рождения)
место жительства _Москва, ул. Борисовские пруды, д. 20, корп. 3, кв. 111,______________
(в соответствии с регистрацией, контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)
_тел: _8 (495) 340-11-11________________________________________________________,
вступить в брак с ____________Ивановым Иваном Ивановичем_______________________,
(фамилия, имя, отчество (полностью))
______________________________01.01.1995 года рождения________________________,
(число, месяц и год рождения)
место жительства _Москва, ул. Братеевская, д. 16, корп. 6, кв. 234_____________________
____________________________________________________________________________,
в связи _с беременностью_______________________________________________________
(уважительная причина, послужившая основанием для вступления в брак)
_____________________________________________________________________________.
К настоящему запросу прилагаются: _справка ГП № 210 филиал № 1 от 04.05.2015 года__
(перечисляются документы, подтверждающие уважительную причину)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__12.05.2015 г.______ _______________/_А.С. Петрова__________
дата подачи заявления подпись расшифровка
Способ получения результата ____________________________________________________
(выдать лично/направить почтовым отправлением)
___________________________________________________________________________________
Запрос принят «___» ________ 20__ года № ________
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон, подпись ответственного за прием (получение) запроса)
Результат предоставления муниципальной услуги получен «___» ________ 20__ года
Заявитель ________________/___________________
подпись расшифровка